(identifikačné údaje žiadateľa - meno, priezvisko, adresa, číslo telefónu)

Okresný úrad Považská Bystrica
pozemkový a lesný odbor
Centrum 1/1
017 01 Považská Bystrica 

Vec 
Žiadosť o vydanie stanoviska k pripravovanému zámeru na poľnohospodárskej pôde podľa 
§ 17 ods. 2 písm. b) zákona č. 220/2004 Z. z. v znení neskorších predpisov
v zastavanom území obce s výmerou do 1000 m²

V zmysle § 17 zákona č. 220/2004 Z. z. o ochrane a využívaní poľnohospodárskej pôdy v znení neskorších predpisov žiadam o stanovisko k pripravovanému zámeru na poľnohospodárskej pôde do 1000 m² v zastavanom území obce : 
v hraniciach územia určeného lomovými bodmi zastavaného územia obce, ktoré boli premietnuté do katastra k 1. januáru 1990* / podľa všeobecného predpisu o územnom plánovaní (§22 ods. 6 zák. č. 200/2022 Z. z.) *
pre stavbu : ................................................... 
na pozemku:
parcela č. C KN               .............................. číslo listu vlastníctva .......................................

katastrálne územie          ..............................

výmera v m2	 	     ..............................

druh pozemku	                ..............................

V ....................................., dňa............................

								......................................
								    podpis žiadateľa

Prílohy k žiadosti :
a) situácia osadenia z projektovej dokumentácie
b) originál vyjadrenia obecného – mestského úradu k odňatiu poľ. pôdy na výstavbu  z hľadiska územ. plánovania – uviesť, či navrhovaný  zámer je v súlade s územ. plánom schváleným v mestskom - obecnom zastupiteľstve, ak áno, napísať dátum schválenia, zákon podľa ktorého bol schválený a údaj o príslušnosti do zastavaného územia
c) doklad o úhrade správneho poplatku 5,00 € (kód v kiosku 666)

* nehodiace sa prečiarknite