(identifikačné údaje žiadateľa - meno, priezvisko, adresa, číslo telefónu)

Okresný úrad Považská Bystrica
pozemkový a lesný odbor
Centrum 1/1
017 01  Považská Bystrica  

Vec 
Žiadosť o vydanie stanoviska k pripravovanému zámeru na poľnohospodárskej pôde podľa § 17 ods. 3 zákona č. 220/2004 Z. z. v znení neskorších predpisov 
________________________________________________________                                  ....

	V zmysle § 17 zákona č. 220/2004 Z. z. o ochrane a využívaní poľnohospodárskej pôdy v znení neskorších predpisov žiadam o vydanie stanoviska:

A)	ods. 2, písm. a) zákona, k umiestneniu signálov, stabilizačných kameňov a iných značiek na geodetické účely, na vstupné šachty, prečerpávacie stanice, vrty a studne, stožiare alebo iné objekty nadzemného a podzemného vedenia alebo inej inžinierskej stavby a výmera jednotlivých uvedených objektov nepresiahne 25 m2 *)
B)	ods. 2, písm. c) zákona, ak ide o nehnuteľnosť, ktorej zastavaná plocha je do 25 m², v území určenom územným plánom obce na záhradkárske účely *)
C)  ods. 2 písm. d) zákona, ak ide o objekty základňových staníc mobilnej siete, telekomunikačné stožiare a iné nosiče telekomunikačných zariadení alebo stavby elektronických komunikačných sietí, vrátane k nim prislúchajúceho príslušenstva a ide o zmenu poľnohospodárskeho druhu pozemku s celkovou výmerou do 60 m2 *)

ku stavbe ....................................................................................................

Parcela č. C KN               .............................. číslo listu vlastníctva  ..............................

Katastrálne územie          ..............................

Požadovaná výmera v m2 ..............................

Druh pozemku	     ..............................

V ....................................., dňa............................		......................................
								    podpis žiadateľa

Prílohy k žiadosti :
a) stanovisko obce v prípade žiadosti podľa písm. B) (s vyjadrením, či sa stavba nachádza v území určenom územným plánom na záhradkárske účely)
b) fotokópia situácie osadenia
c) doklad o úhrade správneho poplatku 5,- € (kód v kiosku 667)

*) nehodiace sa prečiarknite