(identifikačné údaje žiadateľa - meno, priezvisko, adresa, číslo telefónu)

Okresný úrad Považská Bystrica
pozemkový a lesný odbor
Centrum 1/1
017 01 Považská Bystrica 

Vec
Žiadosť o trvalé odňatie/dočasné*) poľnohospodárskej pôdy podľa § 17 zákona č. 220/2004 Z. z. v znení neskorších predpisov

V zmysle § 17 ods. 1 a 6 zákona č. 220/2004 Z. z. o ochrane a využívaní poľnohospodárskej pôdy  v znení neskorších predpisov žiadam o trvalé/dočasné*) odňatie poľnohospodárskej pôdy pre stavbu:

Dôvod (účel )                           ....................................
Parcela č. C KN                      ......................................  číslo listu vlastníctva ..........................
Katastrálne územie                 ......................................
Výmera záberu v m2               ......................................
Druh pozemku súčasný           .....................................
BPEJ, kód                               ......................................
*Doba dočasného vyňatia:     od .............do .................

V .............................., dňa................................	

*) nehodiace sa prečiarknite
								 		....................................
podpis
Prílohy k  žiadosti :
a)	súhlas orgánu ochrany poľ. pôdy podľa § 13-§ 15 z. 220/2004Z. z., ak obec nemá územný plán pri výmere nad 1000 m2 (Okresný úrad Trenčín, odbor opravných prostriedkov, referát pôdohospodárstva)
b)	projektová dokumentácia – situácia osadenia, technická správa (fotokópia)
c)	bilancia skrývky humusového horizontu poľ. pôdy s návrhom na jej hospodárne využitie, osobitne na trvalé odňatie a osobitne na dočasné odňatie, (ktorú vypracúva fyzická osoba, ktorá má ukončené vysokoškolské vzdelanie druhého stupňa poľnohospodárskeho smeru alebo prírodovedného smeru so zameraním na pôdoznalectvo, alebo právnická osoba, ktorá takúto fyzickú osobu zamestnáva)
d)	základné identifikačné údaje o pozemku :
1. geometrický plán navrhnutých parciel na odňatie – originál, 
(geometrický plán nie je potrebný ak sa odníma výmera celej parcely)
2. potvrdenie BPEJ, ak údaj nie je uvedený v geometrickom  pláne, alebo sa geometrický plán nepredkladá (vydá OÚ-katastrálny odbor, v prípade, že nie je na OÚ určená – na základe žiadosti určí Výskumný ústav pôdoznalectva a ochrany pôdy, Trenčianska 55, 821 09 Bratislava)
e)	vyjadrenie účastníkov konania a dotknutých orgánov štátnej správy a samosprávy (obecný/mestský úrad – s uvedením dátumu schválenia ÚPN-O a lokality v ÚPN-O, ak nebolo vydané záväzné stanovisko podľa § 24 z. č. 200/2022 Z. z.) 
f)	vyjadrenie Hydromeliorácií š. p., Vrakunská 29, 825 68 Bratislava 211 (v k. ú. Horovce, Jasenica)
g)	záväzné stanovisko podľa § 24 z. č. 200/2022 Z. z., prípadne právoplatné územné rozhodnutie alebo potvrdenie stavebného úradu o zlúčení územného. a stavebného konania, ak sa vedie konanie podľa zák. 50/1976 Zb.
h)	projekt spätnej rekultivácie v prípade dočasného odňatia poľ. pôdy
i)	doklad o úhrade poplatku 50,- € (kód v kiosku 668)