.......................................................................................................................................................
(meno a priezvisko žiadateľa, adresa)

	
Okresný úrad Myjava
Odbor starostlivosti o životné prostredie 
Ul. Moravská č. 1
907 01 Myjava

                                                                                                       
                                                                                        V ....................... dňa ...........................

Vec
.......................................................................................................................................................
 (uviesť  názov navrhovanej činnosti)

- predloženie správy o hodnotení navrhovanej činnosti na vykonanie povinného hodnotenia podľa zákona č. 24/2006 Z. z. o posudzovaní vplyvov na životné prostredie_____________

     V zmysle § 31 zákona č. 24/2006 Z. z. o posudzovaní vplyvov na životné prostredie  a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov predkladáme Okresnému úradu Myjava, odboru starostlivosti o životné prostredie ako príslušnému orgánu správu o hodnotení navrhovanej činnosti na vykonanie povinného hodnotenia: 

.......................................................................................................................................................
 (uviesť  názov navrhovanej činnosti)
.......................................................................................................................................................
Navrhovateľom predmetnej navrhovanej činnosti je: 

.......................................................................................................................................................
 (uviesť  meno a priezvisko, resp. názov navrhovateľa, adresu, IČO)
.......................................................................................................................................................

                                                                                     ............................................................
                                                                                              pečiatka,  podpis žiadateľa

Prílohy
1. Správa o hodnotení  navrhovanej činnosti v listinnom vyhotovení  ..... ks
2. Správa o hodnotení  navrhovanej činnosti na elektronickom nosiči údajov ..... ks
3.
4.