–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
(Meno, priezvisko, adresa žiadateľa, tel.)

            Okresný úrad Galanta                      
                                                                                                           pozemkový a lesný odbor
                                                                                                           ul. 29. augusta 10
                                                                                                           924 01 Galanta 

Vec: Žiadosť o zmenu poľnohospodárskeho druhu pozemku na lesný pozemok v zmysle zákona č. 220/2004 Z. z. v znení neskorších predpisov 

     Žiadam o vydanie rozhodnutia v zmysle § 9 ods. 1 zákona č. 220/2004 Z.z. o ochrane a využívaní poľnohospodárskej pôdy a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov o zmene
poľnohospodárskeho druhu pozemku na lesný pozemok parc. KN č.............................................

terajší druh pozemku .......................................o výmere.........................m2, LV č. ...........................

na poľnohospodársky druh pozemku..............................................................

v kat. území  ............................................. Stručné zdôvodnenie: ........................................................

...........................................................................................................................................................

Dňa................................                                                                   .................................................
                                                                                                                     podpis žiadateľa                                                                              

Prílohy: 
-	2 x geometrický plán v prípade, ak dochádza k deleniu parcely,
-	vyjadrenie Okresného úradu, odboru starostlivosti o životné prostredie, ochrana prírody a krajiny,
-	vyjadrenie Okresného úradu, pozemkového a  lesného odboru,
-	vyjadrenie príslušného obecného alebo mestského úradu,	
-	vyjadrenie vlastníka pozemku, ak je žiadateľ iný ako vlastník,
-    správny poplatok v hodnote 33,- €,