Okresný úrad Hlohovec
Odbor starostlivosti o životné prostredie
Štátna správa ochrany ovzdušia
Jarmočná 3
920 01  Hlohovec

	V	..........................................	Dňa	................................

Vec:	Žiadosť na vydanie súhlasu na užívanie zdroja znečisťovania ovzdušia podľa § 17 ods. 1 písm. a) zákona č. 137/2010 Z. z. o ovzduší v znení zákona č. 318/2012 Z.z .

I. Stavba (druh, účel a miesto stavby):

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II. Prevádzkovateľ zdroja (obchodné meno, IČO, sídlo):

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III. Zdroj (názov, umiestnenie, kategorizácia podľa vyhlášky č. 410/2012 Z. z.)

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IV. Súhlas k umiestneniu stavby vydaný (pod akým číslom, kedy, kým) 

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       Súhlas k povoleniu stavby  vydaný (pod akým číslom, kedy, kým)

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V. Zmeny oproti schválenej PD v konaní pre vydanie stavebného povolenia (ak nastali):

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VI. Povoľovanie podlieha/nepodlieha kolaudačnému konaniu stavebným úradom*
(*- prečiarknuť nesprávne tvrdenie):

Meno, priezvisko a funkcia osoby oprávnenej zastupovať právnickú osobu
(pečiatka, podpis)

Prílohy: 
1.	Návrh postupu výpočtu
2.	Návrh prevádzkovej evidencie podľa vyhlášky MŽP SR č. 231/2013 o informáciách podávaných EÚ, požiadavkách na vedenie prevádzkovej evidencie, o údajoch oznamovaných do Národného emisného informačného systému a o súbore technicko – prevádzkových parametrov a technicko – organizačných opatrení 
3.	Prevádzkový poriadok, resp. pokyny pre obsluhu z hľadiska ochrany ovzdušia vrátane riešenia mimoriadnych stavov
4.	Správa z merania
5.	Iné (vyplývajúce zo súhlasu o povolení stavby zdroja znečisťovania ovzdušia)