Okresný úrad Hlohovec
Odbor starostlivosti o životné prostredie
Štátna správa ochrany ovzdušia
Jarmočná 3
920 01  Hlohovec

	V	..........................................	Dňa	................................

Vec:  Žiadosť o schválenie postupu  výpočtu množstva emisie znečisťujúcich látok podľa § 26 ods. 3 písm. b) zákona č. 137/2010 Z. z. o ovzduší v znení zákona č.318/2012 Z.z

Žiadateľ – obchodné meno prevádzkovateľa zdroja 		
IČO		
Sídlo prevádzkovateľa zdroja (ov) 	ulica / popisné číslo: mesto / obec:  
PSČ:            	

Kontaktná osoba (spracovateľ žiadosti) 		
telefón / fax			
mail 		

č. 1.	Úplný názov zdroja 		
	Umiestnenie zdroja 
	ulica / popisné číslo: mesto / obec:  
PSČ:            		
	VAR PCZ 	 	Kategória 		

Príloha:	Špecifikácia postupu výpočtu množstva emisie v zmysle § 3 ods. 3 vyhlášky Ministerstva životného prostredia  SR č. 411/2012 Z. z. o monitorovaní emisií  zo stacionárnych zdrojov znečisťovania ovzdušia a kvality ovzdušia v ich okolí

Meno, priezvisko a funkcia osoby oprávnenej zastupovať právnickú osobu
(pečiatka, podpis)