Okresný úrad Hlohovec
Odbor starostlivosti o životné prostredie
Štátna správa ochrany ovzdušia
Jarmočná 3
920 01  Hlohovec

	V	..........................................	Dňa	................................

Vec:	Žiadosť o vydanie súhlasu o umiestnení stavby / o povolení stavby zdroja znečisťovania ovzdušia podľa § 17 ods. 1 písm. a) zákona č. 137/2010 Z. z. o ovzduší v znení zákona č. 318/2012 Z.z.

I. Stavba (druh, účel a miesto stavby):

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II. Prevádzkovateľ zdroja (obchodné meno, IČO, sídlo):

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III. Zdroj (názov, umiestnenie, kategorizácia podľa vyhlášky č. 410/2012 Z. z.)

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IV. Projektová dokumentácia (údaje o PD, investor, porovnanie s najlepšou dostupnou technikou):
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V.  Opis územia, na ktorom je alebo má byť stacionárny zdroj umiestnený a charakteristiku stavu ovzdušia v tomto území:
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VI. Opis miest stacionárneho zdroja, v ktorých emisie vznikajú, sú obmedzované a vypúšťané do ovzdušia:
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VII. Údaje o predpokladaných množstvách a druhoch emisií vypúšťaných do ovzdušia a o zabezpečení dostatočného rozptylu podľa ustanovených požiadaviek:
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VIII. Povoľovanie podlieha/nepodlieha stavebnému konaniu*
(*- prečiarknuť nesprávne tvrdenie):

IX. Návrh spôsobu zisťovania množstiev vypúšťaných znečisťujúcich látok do ovzdušia a preukazovania údajov o dodržaní určených emisných limitov, technických požiadaviek a všeobecných podmienok prevádzkovania zodpovedajúci ustanoveným požiadavkám:

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X. Ďalšie podklady a údaje charakterizujúce stacionárny zdroj, ak to žiadateľ považuje za potrebné:

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Meno, priezvisko a funkcia osoby oprávnenej zastupovať právnickú osobu
(pečiatka, podpis)

Prílohy: 
Projektová dokumentácia
Splnomocnenie