Žiadateľ: .......................................................................................................................................

Okresný úrad Hlohovec
Odbor starostlivosti o životné prostredie
Štátna správa ochrany prírody a krajiny
Jarmočná 3
920 01  Hlohovec

Vec:   Žiadosť o vyjadrenie

Týmto Vás žiadam o vyjadrenie, z hľadiska ochrany prírody a krajiny, k stavbe (názov): _________________________________________________________________________________ , 
v kat. území: ____________________________________ , ulica: ____________________________ , pozemok s parc. č.: _____________________________________________ ,
za účelom vydania:	      - územného rozhodnutia /* 
      - stavebného povolenia na stavbu alebo zmenu stavby /*
 		      - povolenia terénnych úprav /*
      - rozhodnutia o zmene v užívaní stavby /*
       - rozhodnutia o odstránení stavby alebo dodatočnom povolení stavby /*
      - iné ...................................................................................... /*

Prílohy prípadne iné poznámky: .............................................................................. (Projektová dokumentácia, Sprievodná správa, Technická správa, Situácia, Výpis z listu vlastníctva – fotokópia, Fotokópia katastrálnej mapy) /**

vybavuje: ............................................................

telefón: ...............................................................

Pre vyjadrenie si prídem – neprídem * osobne.
/*čo sa nehodí prečiarknite
/**čo bude prílohou podčiarknite

V........................................dňa...........................                           _____________________
									 podpis