Žiadosť o poskytnutie regionálneho príspevku
Identifikačné číslo:. . . . . . . . . . . .
1. IDENTIFIKÁCIA ŽIADATEĽA)	
Názov žiadateľa)	 	
Právna forma)		
Registrácia	zapísaný v Registri ........, vedenom...., registračné číslo: ....., dátum registrácie: ......	
Sídlo 		
Okres		
IČO		DIČ		
Štatutárny orgán	 	
Kontaktné údaje žiadateľa	e-mail:)	
	tel.:	
Kontaktná osoba	Meno a priezvisko:		
	tel.:	e-mail:)		
Názov banky		
Číslo účtu v tvare IBAN)		
Elektronická schránka aktívna na doručovanie)	Áno☐  Nie☐	Platca DPH	Áno☐  Nie☐	
Štatistická klasifikácia ekonomickej činnosti (SK NACE))		

2. SÚLAD PROJEKTU S OPATRENIAMI PLÁNU ROZVOJA	
Aktivita)		

3. ÚDAJE O PROJEKTE	
Názov projektu		
Účel poskytnutia regionálneho príspevku)		
Hlavná projektová aktivita)		
Miesto realizácie)	 	
Informácie o umiestnení stavby a vlastníckom alebo inom práve k pozemku a k stavbe:)
(kategória registra, číslo parcely, výmera v m2, katastrálne územie,  obec, okres, číslo listu vlastníctva, vlastnícky vzťah – napr. vo vlastníctve žiadateľa; ak parcela nie je vo vlastníctve žiadateľa, je potrebné predložiť doklad preukazujúci iný právny vzťah k nehnuteľnosti napr. nájomnú zmluvu)	
Kategória registra (C alebo E)	Parcela č.	Výmera v m2	Katastrálne územie	Obec	Okres	Číslo listu vlastníctva	Vlastnícky vzťah	

Doba realizácie)	 	

4. FINANCOVANIE PROJEKTU  (V EUR)	
Celkové náklady (oprávnené výdavky) na projekt)	.... eur	
z toho požadovaná výška regionálneho príspevku	.... eur	
z toho vlastné zdroje	.... eur	
Intenzita žiadaného RP v %)	.....%	
Ďalšie zdroje financovania)		

5. STRUČNÝ POPIS PROJEKTU 	
Základné informácie o projekte:
Cieľová skupina:
Východisková situácia:
Prínos k realizácii akčného plánu:
Pripravenosť projektu na realizáciu:
(uvedú sa informácie o stave verejného obstarávania, vydaného stavebného povolenia/ohlásenia stavby, súhlase mestského/obecného zastupiteľstva s realizáciou projektu).

Informácia, či ide o jednu z fáz komplexnejšieho projektu:)

Informácie k posúdeniu hospodárskej  činnosti:)
	
Mesiace	1 mes.	2 mes.	3 mes.	4 mes.	5 mes.	6 mes.	
Počet prac. miest							
V prípade hospodárskej činnosti sa uvádzajú počty pracovných miest v podniku 6 mesiacov pred podaním žiadosti o RP. Prvým mesiacom sa rozumie mesiac pred podaním žiadosti o RP.	

6. POPIS REALIZÁCIE HLAVNÝCH AKTIVÍT PROJEKTU)  	
Aktivita 1:

Aktivita 2: 

	

7. MERATEĽNÉ UKAZOVATELE PROJEKTU	
7.A POVINNÉ MERATEĽNÉ UKAZOVATELE	
Názov merateľného ukazovateľa	Merná jednotka	Počiatočný stav ukazovateľa	Plánovaná hodnota
ukazovateľa	Rok	
Počet priamo podporených pracovných miest z toho:	
Vyberte položku.	Počet/rok				
Vyberte položku.	Počet/rok				
Vyberte položku.	Počet/rok				
					
7.B ODPORÚČANÉ MERATEĽNÉ UKAZOVATELE)	
Názov merateľného ukazovateľa	Merná jednotka	Počiatočný stav ukazovateľa	Plánovaná hodnota
ukazovateľa	Rok	

					
7.C UDRŽATEĽNOŤ PROJEKTU	
Uveďte akým spôsobom budú výsledky projektu dlhodobo udržateľné z finančnej stránky, vrátane dlhodobej udržateľnosti pracovných miest po skončení realizácie projektu:

Uveďte:: 
a)	ako prispieva projekt k zvýšeniu konkurencieschopnosti žiadateľa a k rastu jeho pridanej hodnoty,

b)	ako prispieva projekt k zvýšeniu konkurencieschopnosti najmenej rozvinutého okresu,

c)	aký má projekt vplyv na životné prostredie a kvalitu života obyvateľov..	

8. HARMONOGRAM ČERPANIA REGIONÁLNEHO PRÍSPEVKU)	
Typ výdavku	Regionálny príspevok v roku N)	Regionálny príspevok v rokoch (N+1) + (N+2) + (N+3) + (N+4)	Regionálny príspevok spolu	
Bežné výdavky	0,00 €	0,00 €	0,00 €	
Kapitálové výdavky	0,00 €	0,00 €	0,00 €	
SPOLU (bežné + kapitálové výdavky)	0,00 €	0,00 €	0,00 €	

9. ROZPOČET PROJEKTU)  	
Typ výdavku	Oprávnené výdavky v roku N	Oprávnené výdavky v rokoch (N+1) + (N+2) + (N+3) + (N+4)	Oprávnené výdavky spolu	
50X – Spotrebované nákupy	0,00 €	0,00 €	0,00 €	
51X – Služby	0,00 €	0,00 €	0,00 €	
52X - Osobné výdavky	0,00 €	0,00 €	0,00 €	
01X – Dlhodobý nehmotný majetok	0,00 €	0,00 €	0,00 €	
021 - Obstaranie stavieb	0,00 €	0,00 €	0,00 €	
02X – Dlhodobý hmotný majetok	0,00 €	0,00 €	0,00 €	
Spolu bežné výdavky	0,00 €	0,00 €	0,00 €	
Spolu kapitálové výdavky	0,00 €	0,00 €	0,00 €	
SPOLU (bežné + kapitálové výdavky)	0,00 €	0,00 €	0,00 €	

10. UPLATNENIE VÝNIMKY 	
V rámci projektu si uplatňujem výnimku vyplývajúcu z § 8 ods. 6 zákona 336/2015 Z. z. o podpore najmenej rozvinutých okresov a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon“), t. j. poskytnutie regionálneho príspevku v prípade nesplnenia niektorej z podmienok podľa § 8 ods. 5 zákona a táto skutočnosť je uvedená v pláne rozvoja alebo spĺňa podmienku podľa § 8 ods. 11 zákona č. 523/2004 Z. z. o rozpočtových plavidlách verejnej správy a o zmene a doplnení niektorých zákonov. 
Ak áno, popíšte dôvod uplatnenia výnimky: 	Vyberte položku.	

11. VYHLÁSENIE PREDKLADATEĽA 	
Čestne vyhlasujem, že všetky údaje uvedené v predkladanej žiadostí o regionálny príspevok sú úplné, pravdivé a získané v súlade s platným právnym poriadkom  Slovenskej republiky a dobrými mravmi. Podpisom tohto čestného vyhlásenia  a v súlade s ustanovením § 11 ods. 1 písm. a) zákona č. 211/2000 Z. z. o slobodnom prístupe k informáciám a o zmene a doplnení niektorých zákonov (zákon o slobode informácií) v znení neskorších predpisov, udeľujem súhlas so spracovaním a zverejnením poskytnutých údajov spracovateľovi v rámci činností súvisiacich s realizáciou plánu rozvoja.	

V......................................., dňa..............................

		
Odtlačok pečiatky žiadateľa 
(ak je vyhotovená)	Podpis štatutárneho orgánu žiadateľa 	

Vysvetlivky