politická strana alebo politické hnutie alebo koalícia
Prednosta okresného úradu1)

Oznámenie o delegovaní člena a náhradníka do okresnej volebnej komisie
Podľa § 167 ods. 1 zákona č. 180/2014 Z. z. o podmienkach výkonu volebného práva a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov oznamujem,
že do okresnej volebnej komisie
delegujem
za člena

meno, priezvisko, titul 					dátum narodenia

adresa na doručovanie písomností

telefónne číslo 					e-mailová adresa
za náhradníka

meno, priezvisko, titul					 dátum narodenia

adresa na doručovanie písomností

telefónne číslo 					e-mailová adresa
V
Dátum	
meno, priezvisko a podpis osoby oprávnenej konať
za politickú stranu alebo politické hnutie
odtlačok pečiatky
politickej strany alebo politického hnutia2)