Okresný úrad Partizánske
      Odbor starostlivosti o životné prostredie - OH
      Nám. SNP 151/6
      958 01  Partizánske

	V	..........................................	Dňa	................................

     
Vec:	Žiadosť o udelenie  súhlasu na zhromažďovanie nebezpečných odpadov u pôvodcu odpadu, ak zhromažďuje väčšie množstvo ako 1 tona nebezpečných odpadov podľa § 97 ods. 1 písm. g) zákona č. 79/2015 Z. z. o odpadoch a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov.

a) identifikačné údaje žiadateľa: (názov, sídlo, IČO, prevádzka) 

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b) zoznam druhov nebezpečných odpadov, ktoré sa budú zhromažďovať:

Katalógové číslo	Názov odpadu	

		

		

		

		

c) odhadované množstvo nebezpečných odpadov, ktoré sa ročne zhromaždí: 

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d) uvedenie spôsobu, ako sa s nebezpečným odpadom bude ďalej nakladať:

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e) opatrenia pre prípad havárie:

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f) určenie miesta zhromažďovania nebezpečných odpadov:

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g) iné údaje potrebné pre udelenie súhlasu:
	
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Meno, priezvisko a funkcia osoby oprávnenej zastupovať právnickú osobu
(pečiatka, podpis)

Príloha:
1.	Opatrenia pre prípad havárie
2.	Správny poplatok 11 eur