VZOR
Názov, adresa a kontaktné údaje prijímateľa

Ministerstvo investícií, regionálneho rozvoja a informatizácie SR
Odbor podpory regionálneho rozvoja
Štefánikova 15
811 05  Bratislava

Vec
Informácia o vrátení nepoužitej časti regionálneho príspevku a výnosov za rok .....

	Podľa bodu 8.13. a 8.14. prílohy č. 2 zmluvy o poskytnutí regionálneho príspevku (ďalej len „zmluva“) uzatvorenej podľa § 51 zákona č. 40/1964 Zb. Občiansky zákonník v znení neskorších predpisov v nadväznosti na § 8 ods. 2 zákona č. 336/2015 Z. z. o podpore najmenej rozvinutých okresov a o zmene a doplnení niektorých zákonov Vás týmto

I N F O R M U J E M E

že sme vyčerpali/nevyčerpali* poskytnutý regionálny príspevok v plnej výške, a že po odrátaní bankových poplatkov sme z poskytnutých finančných prostriedkov dosiahli/nedosiahli* výnosy.

Názov projektu:	doplniť	
Číslo zmluvy:	doplniť	
IČO:	doplniť	
Číslo účtu prijímateľa:	doplniť	
Suma vrátenej nepoužitej časti finančného príspevku 
poskytnutého v priebehu rozpočtového roka na výdavkový účet poskytovateľa 
SK52 8180 0000 0070 0055 7142:	doplniť € 	
Dátum úhrady nepoužitej časti finančného príspevku:	doplniť	
Suma vrátenej nepoužitej časti finančného príspevku 
po skončení rozpočtového roka na depozitný účet poskytovateľa SK77 8180 0000 0070 0055 7177:	doplniť € 	
Dátum úhrady nepoužitej časti finančného príspevku:	doplniť	
Suma dosiahnutých výnosov na účte prijímateľa vrátená na príjmový účet poskytovateľa
SK74 8180 0000 0070 0055 7134: 	doplniť € 	
Dátum úhrady výnosov z účtu prijímateľa:	doplniť	

Odôvodnenie nevyčerpania finančného príspevku:
Názov výdavku	Typ výdavku 	Suma vrátenej časti výdavku	Dôvod vrátenia 	
Podľa položky rozpočtu	Bežný/Kapitálový	Doplniť €	doplniť	

				
Spolu		Doplniť €		

Miesto a dátum podpisu
.............................................
Meno, priezvisko a funkcia
štatutárneho orgánu prijímateľa

•	Nehodiace vymazať