-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------              
(meno a adresa žiadateľa)

.....................................................................................................................................................................................
v zastúpení (meno a adresa)

                                                                                                                                                                           Okresný úrad Vranov nad Topľou
 Pozemkový a lesný odbor
 Námestie slobody 5
 093 01  Vranov nad Topľou

Vec 
Žiadosť o rozhodnutie v pochybnostiach – či pozemok je alebo nie je poľnohospodárskou pôdou v zmysle ust. §  10 ods. 1, 2 písm. b)   zák. č. 220/2004 Z.z.

	Žiadam(e) o vydanie rozhodnutia v zmysle ust.  §  10 ods. 1, 2 písm. b)  zák. č. 220/2004 Z.z. o ochrane a využívaní poľnohospodárskej pôdy a o zmene a doplnení niektorých zákonov v pochybnostiach o tom, či pozemky sú alebo nie sú poľnohospodárskou pôdou, ktoré vplyvom prírodných procesov zmenili vlastnosti a charakter pôdneho profilu tak, že zodpovedajú charakteru poľnohospodárskej pôdy, ale sú v katastri evidované ako ostatná plocha, vodná plocha alebo zastavaná plocha a nádvorie.
LV ................... parc. č. KN ......................  k.ú. .............................. o výmere  .................... m2
vedený ako ................................. (nepoľnohospodársky pozemok) je poľnohospodárskou pôdou. 
Stručné zdôvodnenie : ................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Prílohy v zmysle ust. § 9, ods. 4, písm.a), b) zákona:
-	vyjadrenie vlastníka a užívateľa pozemku, ak nie je totožný so žiadateľom,
-	vyjadrenie Okresného úradu Vranov nad Topľou, odboru starostlivosti o životné prostredie z hľadiska ochrany prírody a krajiny,  Námestie Slobody 5, 093 01  Vranov nad Topľou,
-	odborné stanovisko pôdnej služby - Výskumný ústav pôdoznalectva a ochrany pôdy Prešov, Raymanova 1, 080 01 Prešov,
-	geometrický plán, ak dochádza k deleniu parcely,
-	splnomocnenie vlastníkov na zastupovanie (len v prípade, že na úkony spojené s konaním  poverili inú  osobu),
-	doklad o úhrade správneho poplatku v hodnote 50,- € (kód 669).

Ak je v konaní viac ako 20 účastníkov, všetky oznámenia, rozhodnutia a iné písomnosti sa im oznamujú verejnou vyhláškou (v zmysle ust. § 10, ods. 4 zákona).

Dňa ....................................                                                   

                                                                                                .................................................
                                                                                                        podpis žiadateľa

Vyjadrenia dotknutých orgánov a vlastníkov:
1.	Vyjadrenie Okresného úradu Vranov nad Topľou, odboru starostlivosti o životné prostredie z hľadiska ochrany prírody a krajiny,  Námestie Slobody 5, 093 01  Vranov nad Topľou,
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
V.................. dňa ........................
								..........................................
									Podpis a pečiatka
2.	Vyjadrenie vlastníkov dotknutých pozemkov
Vlastník: /Meno a adresa/
 ......................................................................................................................................................
Vyjadrenie
.......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
V.................. dňa ........................
								..........................................
									Podpis a pečiatka
3.	   Vyjadrenie užívateľa pozemku
Užívateľ: /Meno a adresa/
 ......................................................................................................................................................
Vyjadrenie
.......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
V.................. dňa ........................					.
..........................................
									Podpis a pečiatka

4.	Vyjadrenie pôdnej služby - Výskumný ústav pôdoznalectva a ochrany pôdy Prešov, Raymanova 1, 080 01 Prešov

.......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
V.................. dňa ........................					
...........................................
									Podpis a pečiatka