-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------                
(meno, adresa žiadateľa a tel.č.)

.....................................................................................................................................................................................
v zastúpení (meno a adresa)

                                                                               Okresný úrad Vranov nad Topľou
 Pozemkový a lesný odbor
 Námestie slobody 5
 093 01  Vranov nad Topľou

Vec
Žiadosť o vydanie stanoviska v zmysle zák. č. 220/2004 Z.z. o ochrane a využívaní poľnohospod. pôdy a o zmene a doplnení niektorých zákonov

	Žiadam(e) o vydanie stanoviska  podľa § 17 ods. 2, 3 zák. č. 220/2004 Z.z. k pripravovanému zámeru na poľnohospodárskej pôde: 
a to na výstavbu : ......................................................................................................................
v kat. území : ............................................................................................................................
LV č. ......................................................na pozemku – parc. č. : ............................................, druh pozemku : ..................................... o výmere ............................ m2. 
Z celkovej výmery požadujem riešiť ............................ m2        
Zdôvodnenie rozsahu zmeny ......................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
Výmera odnímanej (zastavanej) plochy nepresahuje 500 m2.

Prílohy: 

-	vyjadrenie vlastníka a užívateľa pozemku, ak nie je totožný so žiadateľom,
-	geometrický plán  /ak je parcela E-KN intravilán/,
-	vyjadrenie obce/mesta k odňatiu poľnohospodárskej pôdy na požadovanú výstavbu z hľadiska územného plánovania – či je stavba v súlade s Územným plánom obce/mesta, 
-	projektová dokumentácia stavby– stavebná situácia       
-	splnomocnenie vlastníkov na zastupovanie (len v prípade, že vyňatím pozemkov                poverili inú  osobu), 
-	doklad o úhrade správneho poplatku v hodnote 5,- €  (kód 666).

Dňa ....................................
                                                                                                                      ............................................... 
                                                                                                              podpis žiadateľa

1.	Vyjadrenie Obce/Mesta, že stavba je v súlade s Územným plánom obce/mesta      
.......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
V.................. dňa ........................					

...........................................
									Podpis a pečiatka
2.	Vyjadrenie vlastníkov dotknutých pozemkov
Vlastník: /Meno a adresa/
 ......................................................................................................................................................
Vyjadrenie
.......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
V.................. dňa ........................
								..........................................
									Podpis a pečiatka
3.	   Vyjadrenie užívateľa pozemku
Užívateľ: /Meno a adresa/
 ......................................................................................................................................................
Vyjadrenie
.......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
V.................. dňa ........................					.
..........................................
									Podpis a pečiatka