Žiadateľ: ......................................................................................................................................

(meno a priezvisko, adresa – trvalý pobyt, tel.č.)

Okresný úrad Brezno

odbor starostlivosti o životné prostredie

úsek štátnej vodnej správy

Nám. gen. M. R. Štefánika 40

977 01 Brezno

V .............................. dňa .......................

Vec:	Žiadosť o povolenie na vypúšťanie odpadových vôd a vôd z povrchového odtoku do povrchových a podzemných vôd [§ 21 vodného zákona]

1.	Žiadateľ

Názov firmy / Meno, poprípade mená, priezviská ……...................

………………………………………………………………………………..

Sídlo/Miesto podnikania/Adresa miesta trvalého (prechodného) pobytu ..................

………………………………………………………………………………..

telefón	............................

e - mail	............................

2. Údaje o mieste vypúšťania odpadových vôd resp. vôd z povrchového odtoku

Názov obce	..................................

Názov katastrálneho územia	..................................

Parcelné číslo pozemku podľa katastra nehnuteľností	..................................

3. Údaje o požadovanom vypúšťaní odpadových vôd a vôd z povrchového odtoku do povrchových a podzemných vôd podľa § 21 vodného zákona

Druh vypúšťaných vôd	..................................

Priemyselné odvetvie, druh výroby1)	..................................

Čistiareň odpadových vôd (názov - typ)	..................................

Spôsob čistenia	..................................

Počet napojených EO2)	..................................

Navrhovaný spôsob merania objemu vypúšťaných vôd .............................

.............................…………………………………………………..

4. Obdobie, na ktoré je nakladanie s vodami požadované3) ................

5.	Údaje o množstvách vypúšťaných vôd

priem. l.s-1	max. l.s-1

max. m3.mes-1	tis. m3.rok-1

6.	Údaje o kvalite vypúšťaných odpadových vôd v ukazovateľoch stanovených nariadením vlády č. 269/2010 Z.z. (doplnia sa navrhované požadované emisní limity jednotlivých ukazovateľov kvality vrátane bilancie), prípadne ďalšie ukazovatele znečistenia

„p“	„m“

CHSKCr	mg.l-1	mg.l-1	t.rok-1

BSK5	mg.l-1	mg.l-1	t.rok-1

NL	mg.l-1	mg.l-1	t.rok-1

……….	mg.l-1	mg.l-1	t.rok-1

(V prípade väčšieho počtu ukazovateľov sa ich zoznam rozšíri podľa tohto bodu a uvedie v prílohe žiadosti.)

„p“ -	limitná hodnota koncentrácie znečistenia v príslušnom ukazovateli v zlievanej vzorke za určité časové obdobie

„m“ -	maximálna limitná hodnota koncentrácie znečistenia v príslušnom ukazovateli v kvalifikovanej bodovej vzorke

7.	Zoznam a adresy účastníkov vodoprávneho konania, ktorý sú žiadateľovi známi

Názov firmy/ Meno, priezvisko	Adresa

(V prípade väčšieho počtu účastníkov vodoprávneho konania ako 3 sa ich zoznam uvedie v prílohe žiadosti.)

V ....................... dňa .....................

..................................

podpis(y) žiadateľa(ov)

Prílohy

Stanovisko správcu vodného toku k vypúšťaniu odpadových vôd resp. vôd z povrchového odtoku (pokiaľ sa žiadosť týka vypúšťania do vodného toku.

Stanovisko správcu vodohospodársky významných vodných tokov ak nie je totožný so správcom predmetného vodného toku.

Údaje o prietokoch vody vo vodnom toku (Q355) (pokiaľ sa žiadosť týka vypúšťania do vodného toku)

Údaje o kvalite vody v toku (pokiaľ sa žiadosť týka vypúšťania do vodného toku).

Záverečná správa, hydrogeologický posudok s posúdením vypúšťania do podzemných vôd ak ide o vypúšťanie do podzemných vôd.

Splnomocnenie

Vysvetlivky

1)	Priemyselné odvetvie, druh výroby - vypĺňa sa len v prípade vypúšťania priemyselných odpadových vôd.

2)	Ekvivalentný obyvateľ (EO) je množstvo biologicky odstrániteľného organického znečistenia vyjadreného hodnotou ukazovateľa biochemická spotreba kyslíka za päť dní (BSK5), ktorá je ekvivalentná znečisteniu 60 g BSK5 produkovaného jedným obyvateľom za deň (§ 2 písm. p) vodného zákona).

3)	Obdobie – povolenie na vypúšťanie odpadových vôd do povrchových vôd možno vydať najviac na 10 rokov a ak odpadové vody vypúšťané do povrchových obsahujú prioritné nebezpečné látky, najviac na šesť rokov. Povolenie na vypúšťanie odpadových vôd do podzemných vôd možno vydať na šesť rokov (§ 21 odst. 4 vodného zákona).