Žiadosť o vydanie súhlasu na výrub dreviny (drevín) podľa zákona č. 543/2002 Z. z. o ochrane prírody a krajiny a vyhlášky č. 24/2003 Z. z.

		Okresný úrad Šaľa
		Odbor starostlivosti o životné prostredie
		Hlavná 2/1		
		927 01 Šaľa		

A.	Údaje o žiadateľovi
Priezvisko a meno (názov) obchodného mena:_______________________________________
Trvalý pobyt/sídlo:_____________________________________________________________
Telefónne číslo:_______________________________________________________________
B1. Údaje o pozemku, na ktorom drevina rastie
Katastrálne územie:____________________________________________________________
Druh pozemku:________________________________________________________________
Číslo parcely:_________________________________________________________________
C1,2. Súhlas vlastníka, správcu, prípadne nájomcu (ak mu takéto oprávnenie vyplýva z nájomnej zmluvy) pozemku, na ktorom drevina rastie, ak žiadateľ nie je jeho vlastníkom (správcom, nájomcom)
Stanovisko vlastníka, nájomcu, správcu:____________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

D. Špecifikácia dreviny, ktorá sa má vyrúbať 
Stromy (v prípade nedostatku miesta uveďte špecifikáciu dreviny na osobitnej prílohe)
Druh dreviny	Počet	Obvod kmeňa
vo výške 130 cm nad zemou	Zdravotný stav	

				

				

Krovité porasty (v prípade nedostatku miesta uveďte špecifikáciu dreviny na osobitnej prílohe)
Druh dreviny	Plošná výmera krovitých porastov, zdravotný stav krov	

		

E. Odôvodnenie žiadosti
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

F. Správny poplatok uhradený 
•	nominálnym e-kolkom zakúpeným v kiosku 
•	nominálnym e-kolkom zakúpeným na pošte
•	bankovým prevodom
•	oslobodenie podľa § 4 alebo položky 160 zákona NR SR č. 145/1995 Z.z. o správnych poplatkoch v znení neskorších predpisov 
(pre fyzické osoby 10,- €, pre právnické osoby a fyzické osoby oprávnené na podnikanie 100,- €)

Súčasne dávam súhlas so spracovaním nevyhnutných osobných údajov na tento účel v zmysle zákona č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov.

V.....................................dňa..............................                     _______________________
                                                                                                          Podpis (pečiatka)