Okresný úrad Šaľa
Odbor starostlivosti o životné prostredie
                                                                                  Hlavná 42/12A
                                                                                  927 01 Šaľa

V	..........................................	Dňa	................................

Vec:	Žiadosť o vydanie stavebného povolenia v zmysle § 26 zákona č. 364/2004 Z. z. o vodách a o zmene zákona Slovenskej národnej rady č. 372/1990 Zb. o priestupkoch v znení neskorších predpisov (vodný zákon) v znení neskorších predpisov.

1.	Stavebník:
(meno, priezvisko, titul, úplná adresa, t.j. ulica, obec, PSČ, / pri právnickej osobe jej číslo)

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1.1	Meno, priezvisko a adresa osoby, resp. právnickej osoby poverenej na zastupovanie vo veci vybavovania stavebného povolenia:

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2.	Názov stavby:

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3. 	Miesto stavby:
(Žiadateľ vyplní podľa priložených výpisov z katastra nehnuteľností – listov vlastníctva, kópie z katastrálnej  mapy)

3.1 	Obec ....................................................................................................................................................

3.2 	Katastrálne územie ..............................................................................................................................

3.3 	Pozemok parc. č. .................................................................................................................................
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(Žiadateľ doplní parcelné čísla pozemkov dotknutých vyššie uvedenou stavbou)
3.4 Druh (kultúra) dotknutých pozemkov .................................................................................................
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4. 	Údaje o spracovateľovi projektovej dokumentácie:

4.1	Meno a priezvisko spracovateľa ..........................................................................................................

4.2 	Adresa (ulica, obec, PSČ) ....................................................................................................................

4.3 	Číslo preukazu o odbornej spôsobilosti na vybrané činnosti vo výstavbe ..........................................

5. 	Spôsob ukončenia stavby:

5.1 	Svojpomocne

5.2 	Dodávateľsky

5.3 	Odborný dozor bude vykonávať:
(meno, priezvisko, adresa – obec, ulica, PSČ, číslo preukazu odbornej spôsobilosti)

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6. 	Údaje o stavbe: (Žiadateľ z priloženej projektovej dokumentácie vypracovanej odborne spôsobilým projektantom uvedie základné osobné údaje o stavbe, jej členení, technickom alebo výrobnom zariadení.)

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7. 	Lehota výstavby: ..............................................................................................................................

8. 	Dotknutí účastníci stavebného konania:
(Žiadateľ doplní parcelné čísla stavebných pozemkov, resp. nehnuteľností, ktoré môžu byť vyššie uvedenou stavbou dotknuté, mená a priezviská všetkých vlastníkov jednotlivých susedných pozemkov (nehnuteľností) s úplnou adresou, t.j. ulica, obec, PSČ)

pozemok, parc. č.	meno a priezvisko vlastníka pozemku	adresa: ulica, obec, PSČ

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8.1 	Zoznam dotknutých organizácií:
(názov a sídlo orgánov a organizácií, dotknutých vyššie uvedenou stavbou)

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 (pečiatka, podpis)

9. 	Zoznam dokladov a projektovej dokumentácii priložených k žiadosti: