....................................................................................................................................................
meno, priezvisko, trvalý pobyt  žiadateľa/-ľky, t.č.

                                                                                                 	Okresný úrad Šaľa
                                                                                                   	Odbor VVS
                                                                                                   	Hlavná 2/1
                                                                                                  	927 01 Šaľa

Vec:
Žiadosť o povolenie  zmeny mena  - priezviska (nehodiace sa škrtnite)

Podpísaný (á)................................................................................... rod. ................................... 

dátum narodenia............................ miesto narodenia ............................ okres .......................... .
 
rodné číslo................................................ stav......................................   

štátne občianstvo..............................................

bytom........................................................................................................................................ 

žiadam o zmenu mena- priezviska

 z doterajšieho   mena  - priezviska   ............................................................................................

na  meno - priezvisko .......................................................................................................................

Svoju žiadosť odôvodňujem nasledovne:  .......................................................................................

.......................................................................................................................................................
 
.......................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................... 

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................... 

.......................................................................................................................................................

     Vyhlasujem, že všetky údaje, ktoré som uviedol (a), sú pravdivé a nezamlčala (a) som žiadnu skutočnosť, čo potvrdzujem svojím vlastnoručným podpisom a som si vedomý (á) trestných následkov v prípade uvedenia nepravdivých skutočností.
     Súhlasím so spracovaním osobných údajov uvedených v žiadosti o zmenu mena/priezviska podľa zákona NR SR č. 428/2002 Z.z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších  predpisov. 

V ................................... dňa .....................................

                                                                                                
                                                                                                 ....................................................
                                                                                                              podpis žiadateľa 

Totožnosť žiadateľa/-ľky osvedčená dňa: ....................
OP (CP) žiadateľa/-ľky – číslo: ................................
Vydaný dňa: .................,miesto vydania: .....................

.......................................................
podpis zamestnanca OÚ Šaľa