Žiadateľ…………………………………………………………………………………………
(meno, priezvisko, adresa, telefón)

                                                        
                                                                         V Šali dňa………………

                                                                        Okresný úrad Šaľa
                                                                        Pozemkový a lesný odbor
                                                                        Hlavná 2/1
                                                                        927 01  Šaľa

Vec
Žiadosť o vydanie rozhodnutia podľa ustanovenia § 19 ods. 1 pís. b) zákona č. 220/2004 Z. z. o ochrane a využívaní poľnohospodárskej pôdy v znení neskorších predpisov (stavba postavená po 25. 6. 1992)

      Žiadam  o usporiadanie  neoprávneného záberu  poľnohospodárskej pôdy  v zmysle § 19 ods. 1 písm. b)  zák. č. 220/2004 Z.z. o ochrane a využívaní poľnohospodárskej pôdy  v znení neskorších predpisov pod vybudovanou stavbou (uviesť názov resp. popis stavby s príslušným parcelným číslom)

.......................................................................................................................................................

  Nachádza sa na pozemku – parcela č. ..................................., druh pozemku .............................

v katastrálnom  území ................................ a jej realizáciou došlo k záberu poľnohospodárskej  

pôdy  vo výmere .................. m2.

Stavba bola vybudovaná na základe stavebného povolenia vydaného .......................................

pod č...................................................zo dňa................................................

V prípade, že na stavbu nebolo vydané stavebné povolenie, uviesť rok výstavby................, čo  potvrdí aj príslušný obecný – mestský úrad.

.................................................
                                                                                                         podpis žiadateľa

Prílohy:

Upozornenie: Predkladané prílohy musia byť originály alebo osvedčené kópie!

1.	Výpis z katastra nehnuteľností - list vlastníctva registra C – KN, ak nie je vlastnícke právo k pozemku evidované na parcele registra C-KN predkladá sa LV registra E – KN a identifikácia parcely - zabezpečí si správny orgán sám
2.	Geometrický plán  so zákresom stavby  1x
3.	Fotokópia stavebného povolenia alebo kolaudačného rozhodnutia prípadne písomného oznámenia stavebného úradu, že nemá námietky proti uskutočneniu drobnej stavby resp. doklad preukazujúci začatie konania o legalizácii stavby podľa stavebného zákona alebo listina o určení súpisného čísla (len pre stavbu pre ktorú sa súpisné číslo určuje)
4.	Správny poplatok v hodnote 50 €    KÓD: 669
5.	Splnomocnenie na zastupovanie (len ak žiadosť nepodáva vlastník pozemku, ale ním poverená osoba)