(Meno, priezvisko, adresa žiadateľa, telefón)

                                                                                                                  Okresný úrad Šaľa
                                                                                                         Pozemkový a lesný odbor
                                                                                                         Hlavná 2/1 
                                                                                                         927 01  Šaľa
                                                        
                                                                     V Šali dňa………………

Vec
Žiadosť o vydanie záväzného stanoviska k zmene druhu pozemku podľa ustanovenia § 9 ods. 3 zákona  č. 220/2004 Z. z. v znení neskorších predpisov 

     Žiadam o vydanie záväzného stanoviska podľa ustanovenia § 9 ods. 3 zák. č. 220/2004 Z. z. o ochrane a využívaní poľnohospodárskej pôdy a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov na zmenu:

a)	jedného poľnohospodárskeho druhu pozemku na iný poľnohospodársky druh pozemku

b)	nepoľnohospodárskeho druhu pozemku, okrem lesného pozemku, na poľnohospodársky  druh pozemku*

parcela (-y)  č. ....................................... vedená (-é) na liste vlastníctva č. ......................................   

v katastrálnom  území  ......................................... terajší druh pozemku    ........................................

vo výmere .........................m2     na  druh pozemku .............................................................................

Stručné zdôvodnenie žiadosti : 

.............................................
                                                                                                                    podpis žiadateľa                                                                              

Prílohy:
Upozornenie: Predkladané prílohy musia byť originály alebo osvedčené kópie!
                      Žiadosť podáva vlastník alebo užívateľ poľnohospodárskej pôdy
1.	Výpisu z listu vlastníctva (LV) registra C-KN alebo  LV E-KN a identifikácia parcely - zabezpečí si správny orgán sám
2.	Kópia z katastrálnej mapy - zabezpečí si správny orgán sám
3.	1 x geometrický plán len v prípade, ak dochádza k deleniu parcely
4.	Vyjadrenie odboru starostlivosti o životné prostredie OÚ Šaľa
5.	Stanovisko vlastníka  a užívateľa pozemku,  ak je žiadateľ iný ako vlastník  pozemku alebo užívateľ je iný ako vlastník pozemku
6.	Správny poplatok v hodnote 5 €  KÓD: 667
7.	Vyjadrenie príslušného obecného alebo mestského úradu, či je pozemok, u ktorého má byť zmena  druhu pozemku na vinicu určený v územnom pláne  ako vinica (predkladá sa len ak ide o zmenu druhu pozemku na vinicu)
8.	Projekt na zriadenie ovocného sadu s odborným stanoviskom  Ústredného kontrolného a skúšobného  ústavu poľnohospodárskeho (predkladá sa len ak ide o zmenu druhu pozemku na ovocný sad)