obvodný úrad / zastupiteľský úrad
Žiadosť
o zistenie štátneho občianstva Slovenskej republiky a vydanie osvedčenia/potvrdenia o štátnom občianstve Slovenskej republiky podľa § 9a zákona NR SR č. 40/1993 Z. z. o štátnom občianstve Slovenskej republiky v znení neskorších predpisov

1. Údaje o žiadateľovi:
Orgán verejnej moci, resp. iná právnická osoba – názov................................................................................
...............................................................................................................................................................................
Sídlo......................................................................................................................................................................
Fyzická osoba – meno a priezvisko.....................................................................................................................
Rodné priezvisko ..................................................................................................................................................
Adresa trvalého pobytu ........................................................................................................................................
2. Údaje o osobe, ktorej štátne občianstvo má byť osvedčené/potvrdené:
Meno a priezvisko ................................................................................................................................................
Rodné priezvisko ....................................................... Predchádzajúce priezviská ..............................................
Dátum a miesto narodenia ....................................................................................................................................
Rodné číslo.................................................................. Rodinný stav....................................................................
Dátum a miesto uzavretia manželstva ..................................................................................................................
Dátum zániku manželstva ....................................................................................................................................
Adresa a štát súčasného pobytu ............................................................................................................................
Adresa posledného pobytu v SR ..........................................................................................................................
Adresa posledného pobytu (ČSFR, ČSSR, ČSR a iné) pred odchodom do cudziny............................................
...............................................................................................................................................................................
Miesto trvalého pobytu k 1.1.1969 (údaj sa týka preverovanej osoby, ktorá bola k uvedenému dňu občanom ČSSR a narodila sa v cudzine) .............................................................................................................................
Dátum odchodu do cudziny .................................................................................................................................
Národnosť pri sčítaní ľudu v roku 1940 (príp. v r. 1930) ....................................................................................
Štátne občianstvo cudzích štátov (spôsob a dátum nadobudnutia) .....................................................................
Štátne občianstvo USA (spôsob a dátum nadobudnutia) ....................................................................................
...............................................................................................................................................................................
Manžel/manželka 
Meno a priezvisko ................................................................................................................................................
Dátum, miesto a štát narodenia ............................................................................................................................
Štátne občianstvo v čase uzavretia manželstva ....................................................................................................
Informácia o nadobudnutí alebo strate čsl. štátneho občianstva manžela v čase do 1.10.1949 ...............................................................................................................................................................................
Rodičia 
Otec: 	Meno a priezvisko ...................................................................................................................................
	Dátum a miesto narodenia (aj štát) ..........................................................................................................
Štátne občianstvo (všetky nadobudnuté) v čase narodenia preverovanej osoby ..................................................
Meno,  priezvisko, dátum a miesto narodenia jeho otca: ......................................................................................................
Meno, priezvisko, dátum a miesto narodenia jeho matky: ....................................................................................................

Matka: Meno a priezvisko ....................................................................................................................................
	Dátum a miesto narodenia (aj štát) ..........................................................................................................
Štátne občianstvo (všetky nadobudnuté) v čase narodenia preverovanej osoby ..................................................
Meno, priezvisko, dátum a miesto narodenia jej otca ...........................................................................................................
Meno, priezvisko, dátum a miesto narodenia jej matky.........................................................................................................

Dátum a miesto uzavretia manželstva rodičov ................................ ....................................................................
Posledné bydlisko rodičov na území SR alebo ČR (ČSFR, ČSR a iné  – bývalá domovská príslušnosť) (uviesť adresu a rok odchodu do cudziny) ...........................................................................................................
Národnosť pri sčítaní ľudu v roku 1940 (príp. 1930):
Otec ......................................................................... matka .................................................................................

3. Deň, ku ktorému sa má potvrdenie o štátnom občianstve SR vydať:........................................................ (vyplní žiadateľ len v prípade žiadosti o vydanie potvrdenia o štátnom občianstve SR)
4. Právny dôvod žiadosti: .................................................................................................................................. (vyplní žiadateľ len v prípade žiadosti o vydanie potvrdenia o štátnom občianstve SR)
5. Predložené doklady: 
Žiadateľ predkladá všetky doklady, ktoré môžu potvrdiť, príp. byť nápomocné pri zisťovaní štátneho občianstva Slovenskej republiky, resp. bývalej ČSFR. Sú to:
-	doklad totožnosti (cestovný pas, občiansky preukaz)
-	rodný list žiadateľa 
-	rodné listy rodičov
-	doklad o osobnom stave (sobášny list, právoplatný rozsudok alebo potvrdenie o rozvode manželstva, úmrtný list manžela, ak je žiadateľ ženatý muž/vydatá žena, rozvedený/ovdovený)
-	domovský list
-	cestovný pas, na ktorý vycestoval do cudziny (príp. jeho rodičia)
-	predošlé osvedčenie o štátnom občianstve
-	potvrdenie o nenadobudnutí štátneho občianstva Českej republiky (dokladajú bývalí čsl. občania, ktorí žili v Českej republike v rokoch 1969-1992)
-	potvrdenie o nadobudnutí štátneho občianstva Českej republiky (dokladajú bývalí čsl. občania, ktorí nadobudli štátne občianstvo Českej republiky voľbou alebo udelením po 31.12.1968)
-	a iné - ďalšie doklady potvrdzujúce skutočnosti uvedené v žiadosti (potvrdenie o národnosti a pod.)

Vyhlasujem, že som nenadobudol/nadobudol štátne občianstvo Českej republiky voľbou v roku 1969 alebo udelením do 30.9.1992 (nehodiace sa prečiarknuť).
Vyhlasujem, že všetky údaje, ktoré som uviedol/a, sú pravdivé a nezamlčal/a som žiadnu skutočnosť, čo potvrdzujem svojím vlastnoručným podpisom, a som si vedomý/á trestných následkov v prípade uvedenia nepravdivých skutočností.
Súhlasím so spracúvaním osobných údajov pri spracúvaní žiadosti a v súvislosti s konaním o vydanie osvedčenia/potvrdenia v informačných systémoch obvodného úradu v sídle kraja a Ministerstva vnútra SR v rozsahu ustanovenom zákonom.

V ....................................... dňa ..................................... Podpis žiadateľa: ........................................................ 
Totožnosť žiadateľa bola overená: ............................................... (uviesť číslo OP, CP a pod. a druh dokladu)
Žiadosť prevzal: ....................................................