Príloha č. 3
k opatreniu č. 353/2011 Z. z.

VZOR
Žiadosť
o poskytnutie dotácie na odstrÁnenie systémových porúch 

Údaje o prijatí žiadosti

Obvodný úrad v sídle kraja
Číslo protokolu:	Dátum overenia:	
Dátum doručenia:	Podpis a odtlačok pečiatky:	
Počet príloh:		
	
Vyplní žiadateľ	
1.	Údaje o žiadateľovi
1.1.	Názov:	1.2.	IČO:	
1.3.	Sídlo:	
Ulica a súpisné/orientačné číslo	PSČ	Obec/mesto	
1.4.	V zastúpení:	
Meno a priezvisko a titul	Funkcia	Číslo telefónu	
		E-mailová adresa	
1.5.	Okres:	1.6.	Kraj:	
1.7.	Bankové spojenie:	
Číslo účtu v banke	Kód banky	Obchodné meno banky alebo pobočky zahraničnej banky	
			
2.	Údaje o stavbe
2.1. Názov stavby : 	
2.2. Stavebné povolenie /oznámenie stavebného úradu:	
Číslo 	Vydal	Dátum právoplatnosti /oznámenia
	
2.3. Mesto:	2.4. Okres:	
2.1.	Začatie stavby (mesiac/rok): 	2.2.	Dokončenie stavby (mesiac/rok): 	
2.3.	Oprávnené náklady stavby spolu (v eurách):	
3.	Požadovaná výška dotácie 
Systémová porucha označená podľa prílohy č. 1 zákona	Počet b. j.	Oprávnené náklady (v eurách)	z toho	Podlahová plocha bytov (m2)	Požadovaná výška dotácie (v eurách)1)	Podiel dotácie z oprávnených nákladov (v %)	
			náklady na projektové práce (v eurách)				
							
	x						
	x						
Spolu	x			x			

4.	Preukázanie finančného krytia vlastných zdrojov na realizáciu účelu					
Zdroje spolu (v eurách)
v tom		
rozpočet žiadateľa 		
zdroje vlastníkov bytov vo fonde prevádzky, údržby a opráv  		
úver z  banky alebo pobočky zahraničnej banky		
stavebné sporenie 		
prostriedky z iného programu financovaného z verejných prostriedkov		
prostriedky z iného programu financovaného zo zdrojov Európskej únie		
iné		
5.	Vyhlásenie žiadateľa 
Vyhlasujem, že
a)	všetky informácie uvedené v žiadosti vrátane príloh sú správne, úplné a pravdivé,
b)	stavba nebola začatá pred podaním tejto žiadosti o poskytnutie dotácie,
c)	sú mi známe podmienky poskytovania dotácie a som si vedomý požiadaviek vzťahujúcich sa na poskytnutie dotácie,
d)	obec nemá zavedený ozdravný režim a nebolo rozhodnuté o zavedení nútenej správy (platí pre žiadateľa, ktorým je obec),
e)	poskytnem ďalšie požadované doklady a informácie, ktoré sú potrebné na posúdenie oprávnenosti žiadosti,
f)	žiadateľ nie je v likvidácii,
g)	na majetok žiadateľa nie je vyhlásený konkurz, nie je v konkurznom konaní, vyrovnávacom konaní alebo reštrukturalizačnom konaní ani nebolo konkurzné konanie zastavené pre nedostatok majetku, 
h)	na bytový dom, jeho ucelenú sekciu alebo vstup nebola poskytnutá podpora na účel obnovy alebo zateplenia bytovej budovy z prostriedkov Štátneho fondu rozvoja bývania, 
i)	požiadal/nepožiadal2) som o poskytnutie podpory na účel obnovy alebo zateplenia bytovej budovy z prostriedkov Štátneho fondu rozvoja bývania,
j)	počas výstavby zabezpečím splnenie podmienky upravenej v § 10 ods. 1 písm. c) zákona,
k)	som si vedomý/á právnych následkov pri uvedení nesprávnych údajov v žiadosti.

6.	K žiadosti žiadateľ prikladá tieto prílohy:
Počet listov
6. 1.	doklad o zriadení, založení alebo registrácii žiadateľa, okrem žiadateľa, ktorým je obec		
		
6. 2.	právoplatné stavebné povolenie alebo ohlásenie stavby vrátane písomného oznámenia stavebného úradu, že proti uskutočneniu drobnej stavby alebo stavebnej úpravy nemá námietky		
6. 1.		
		
6. 3.	doklad o vlastníctve bytového domu 		
		
6. 4.	zmluva podľa § 8 zákona Národnej rady Slovenskej republiky č. 182/1993 Z. z. o vlastníctve bytov a nebytových priestorov  v znení neskorších predpisov alebo podľa § 7 zákona Národnej rady Slovenskej republiky č. 182/1993 Z. z.		
		
6. 5.	doklad o súhlase vlastníkov s predložením žiadosti (napríklad zápisnica zo schôdze vlastníkov bytov s výsledkom hlasovania apod.)		
		
6. 6.	čestné vyhlásenie žiadateľa, že má vysporiadané finančné vzťahy so štátnym rozpočtom		
		
6. 7.	potvrdenie miestne príslušného správcu dane, nie staršie ako tri mesiace, že žiadateľ nemá daňové nedoplatky		
		
6. 8.	potvrdenie príslušného konkurzného súdu, nie staršie ako tri mesiace, že voči žiadateľovi nie je vedené konkurzné konanie, nie je v konkurze, v reštrukturalizácií a nebol proti nemu zamietnutý návrh na vyhlásenie konkurzu pre nedostatok majetku  		
		
6. 9.	čestné vyhlásenie, že voči žiadateľovi nie je vedený výkon rozhodnutia		
		
6. 10.	potvrdenie príslušného inšpektorátu práce, nie staršie ako tri mesiace alebo čestné vyhlásenie žiadateľa, že neporušil zákaz nelegálnej práce a nelegálneho zamestnávania		
		
6. 11.	potvrdenie Sociálnej poisťovne, nie staršie ako tri mesiace, že žiadateľ nemá evidované nedoplatky poistenia na sociálne poistenie a príspevkov na starobné dôchodkové sporenie		
		
6. 12.	potvrdenie zdravotnej poisťovne, nie staršie ako tri mesiace, že žiadateľ nemá nedoplatky poistného na zdravotné poistenie		
		
6. 13.	čestné vyhlásenie o predložení všetkých dokladov preukazujúcich splnenie odvodových povinností vo všetkých poisťovniach, ak žiadateľ plní odvodové povinnosti vo vzťahu k viacerým poisťovniam		
		
6. 14.	vyhlásenie žiadateľa, že lehota na uplatnenie práva zodpovednosti za poruchy u zhotoviteľa stavby už uplynula 		
		
6. 15.	technická správa 		
		
6. 16.	realizačná projektová dokumentácia		
a)	písomná (tlačená) forma		
b)	elektronická forma (dwg, dxf) 		
		
6. 17.	rozpočet stavby zhotoviteľa s výkazom výmer		
a)	písomná (tlačená) forma		
b)	elektronická forma (xls) 		
		
6. 18.	posúdenie vzniku tepelného mosta pri balkónovej doske alebo lodžiovej doske s návrhom jeho odstránenia pri systémovej poruche podľa § 6 ods. 1písm. f)		
		
6. 19.	doklad o preukázaní nákladov na projektové práce		
		
6. 20.	doklad o preukázaní finančného krytia oprávnených nákladov na realizáciu stavby		
		
6. 21.	doklad o zriadení účtu žiadateľa v banke alebo v pobočke zahraničnej banky 		
		
6. 22.	doklad o tvorbe fondu prevádzky, údržby a opráv za šesť kalendárnych mesiacov predchádzajúcich podaniu žiadosti  (bankové výpisy z účtu fondu, zálohový predpis pre každý typ bytu)		
		
6. 23.	doklady o financovaní zrealizovaných stavebných prác na obnove bytového domu v predchádzajúcich 5 kalendárnych rokoch		
		
6. 24.	odborný posudok [§ 14 ods. 1 písm. a) zákona]		
		
6. 25.	evidenčný list systémovej poruchy bytového domu [§ 14 ods. 1 písm. c) zákona]		
		
6. 26.	doklad podľa § 14 ods. 1 písm. d) zákona 		
		
6. 27.	doklad o zabezpečení odborného technického dozoru [§ 10 ods. 1 písm. c) zákona] vrátane osvedčenia o odbornej spôsobilosti		
		
6. 28.	čestné vyhlásenie odborného technického dozoru o splnení podmienky podľa § 10 ods. 1 písm. c) zákona		
		
6. 29.	doklad o rozsahu a účeloch spolufinancovania v rámci iných podporných programov z verejných prostriedkov alebo zdrojov Európskej únie, alebo vyhlásenie o nezapojení projektu do spolufinancovania		
		
6. 30.	čestné vyhlásenie zhotoviteľa stavby o uskutočnení tepelnej ochrany stien tepelnoizolačným systémom, na ktorý vydal vyhlásenie zhody jeho výrobca		
		
6. 31.	zmluva o dodávke stavebných prác so zhotoviteľom		
Počet priložených listov spolu:																																	.....................

V ........................................... dňa ................................		

Za žiadateľa: 

...................................................... 			Podpis  : .....................................................
(Meno a priezvisko štatutárneho zástupcu)
Odtlačok pečiatky