----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------                  
(Meno, priezvisko a adresa žiadateľa, tel., e-mail kontakt)

                                                                                              Okresný úrad Trenčín 
 					                  	         Pozemkový a lesný odbor                   
                                                                            		   Hviezdoslavova 3
                                                                              		    911 01  Trenčín
Vec:
Žiadosť o vydanie stanoviska v zmysle zák. č. 220/2004 Z.z. o ochrane a využívaní poľnohospodárskej pôdy a o zmene zákona č. 245/2003 Z. z. o integrovanej prevencii a kontrole znečisťovania životného prostredia a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov

     Žiadam (e) o vydanie stanoviska  podľa § 17 ods. 2 a 3 zák. č. 220/2004 Z.z. v znení nesk. predpisov k pripravovanému zámeru  na poľnohospodárskej pôde nachádzajúcej sa 
-	v zastavanom území obce do výmery 500 m2
-	mimo zastavaného územia obce (na objekty do výmery 25 m2 na účely uvedené v ods. 2 písm. a/ zákona a ak ide o jednorazovú zmenu druhu pozemku do 15 m2 - ods. 2 písm. a/ zákona a ak ide o nehnuteľnosť do 25 m2 vo vinici alebo v záhradkárskej osade - ods. 2 písm. c/ zákona )

a to na výstavbu :.......................................................................................................................................

v kat. území: ....................................................... na pozemku – parc. č. : ............................................... 

..................................................................................................................................................................

druh pozemku :........................................... navrhovaný záber poľ. pôdy  ......................................... m2.

Vlastníkom pozemku podľa výpisu z listu vlastníctva  č .................. je ................................................  

Stručná charakteristika stavby ...............................................................................................................

.................................................................................................................................................................

Umiestnenie ornice ................................................................................................................................ 

................................................................................................................................................................
Prílohy: - originál vyjadrenia obecného – mestského úradu k odňatiu poľ. pôdy na výstavbu  z hľadiska  
                  územ. plánovania – uviesť, či navrhovaný  zámer je v súlade s úz. Plánom schváleným  
                 v mestskom - obecnom zastupiteľstve, ak áno,  napísať dátum schválenia a číslo lokality,           
            - z projektovej dokumentácie – časť architektúra - fotokópiu pôdorysu, situácie osadenia stavby
                a sprievodnej  správy,  
            - správny poplatok – kolok v hodnote 3,- €

Žiadateľ zároveň svojim podpisom dáva súhlas na spracovanie osobných údajov a na vyžiadanie výpisu z listu vlastníctva za žiadateľa z informačného systému príslušného registra. 

Dňa............................                                                    podpis žiadateľa  ........................................