Názov a sídlo organizácie (právnickej osoby) ............................................................................

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                                                                                             Ministerstvo vnútra SR
                                                                                             Štátny archív v ...............................,
                                                                                             pobočka ...........................................
                                                                                             (ulica, číslo).....................................
                                                                                             (PSČ, mesto)....................................

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