Príloha 
k preberaciemu protokolu č.

Zoznam
odovzdávaných archívnych dokumentov

Por. č.	RZ	Názov vecnej skupiny	Rok	Číslo ukladacej jednotky	Poznámka

Názov organizačného útvaru

1.
2.
.
.
.

Názov organizačného útvaru
12.
13.
.

Názov organizačného útvaru
17. 
18.	evidenčné pomôcky podľa registratúrneho poriadku
19.

................................ 						    ................................................................
          dátum							    meno, priezvisko a podpis zamestnanca,
                                                                         ktorý zoznam vypracoval

Vysvetlivky:

Por. č.: poradové číslo v zozname odovzdávaných archívnych dokumentov.
RZ: registratúrna značka podľa registratúrneho plánu pôvodcu.
Názov vecnej skupiny: uvádza sa podľa registratúrneho plánu; pri jednotlivých položkách vecnej skupiny sa uvádzajú názvy ich registratúrnych značiek.
Rok: rok alebo časové rozpätie vzniku odovzdávaných archívnych dokumentov.
Číslo ukladacej jednotky: číslo alebo čísla obalov (archívnych škatúľ, tubusov a pod.), v ktorých sú uložené odovzdávané archívne dokumenty príslušnej vecnej skupiny.
Poznámka: napríklad zmena hodnoty, obmedzenie prístupu, fyzický stav.